① 屋号

② 創業年（月日もわかればお願いします）

③ 創業時の住所（市町村）／ご商売（創業時に今とは違った住所・ご商売だった場合、教えてください）

④A ご記入者のお名前

④B ご記入者が創業者でない場合は創業者との関係を教えてください。また誕生年（年齢）、ご商売を始めた年齢も。

⑤C ご記入者のお電話番号（事務局からご連絡させていただく場合があります）

⑥ お店の代表的なメニュー名
（生地、食材、焼き方などの特徴）

⑦A お好み焼をひっくり返す道具をお店では何と呼んでいますか？
（コテ、ヘラ、テコ、カエシ…など）

⑦B 重し、ボウルなど、他に使う道具の呼び名も教えてください。

⑧ お好み焼の思い出
（幼い頃食べたお好み焼や、創業時に周囲にあったお店について、またご両親やおじいちゃんおばあちゃんの思い出話など。